[Nombre del Centro Médico]
[Fecha]
MODELO DE CONSENTIMIENTO PARA REVISIÓN MÉDICA
Yo, [Nombre del Paciente], con número de identificación [Número de Identificación], doy mi consentimiento para someterme a una revisión médica en [Nombre del Centro Médico]. Entiendo y acepto los siguientes términos y condiciones:
La revisión médica será llevada a cabo por un profesional de la salud debidamente calificado y autorizado por las leyes vigentes.
La revisión médica puede incluir, pero no se limita a, los siguientes procedimientos: examen físico, toma de muestras de sangre, análisis de orina, pruebas de diagnóstico por imágenes, y cualquier otro procedimiento necesario para evaluar mi condición médica.
Entiendo que los resultados de la revisión médica pueden ser compartidos con otros profesionales de la salud involucrados en mi atención, siempre y cuando sea necesario para mi diagnóstico, tratamiento o seguimiento médico.
Acepto que la información médica recopilada durante la revisión pueda ser utilizada con fines de investigación o estudios médicos, siempre y cuando se mantenga mi anonimato y confidencialidad.
Comprendo que tengo el derecho de hacer preguntas sobre los procedimientos que se llevarán a cabo durante la revisión médica, y que se me proporcionará la información necesaria para tomar una decisión informada.
Reconozco que existe un riesgo inherente a cualquier procedimiento médico, y que se han explicado los posibles riesgos y beneficios de la revisión médica. Acepto asumir cualquier riesgo asociado y entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento.
Entiendo que tengo el derecho de acceder a mi historial médico y solicitar copias de los resultados de la revisión médica para mi propio registro y referencia.
Por medio de mi firma a continuación, certifico que he leído y comprendido este consentimiento y acepto someterme a la revisión médica de acuerdo con los términos y condiciones establecidos.
Firma del Paciente: ______________________________
Fecha: ___________________________
Testigo: ______________________________
Fecha: ___________________________
Nota: Este consentimiento debe ser firmado por el paciente o su representante legal antes de llevar a cabo cualquier revisión médica.
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